建议：
1.对于怀疑患有病*性CAP的患者，应在流行或大流行期间进行流感检测。
2.对于怀疑患有呼吸机相关性肺炎的ICU患者，应对免疫功能低下患者、临床上存在HSV重新激活征象(唇疱疹或牙龈口炎)的非免疫功能低下的患者、非细菌性肺炎患者以及原因不明的ARDS患者进行HSV再激活检测。
3.合并不明原因肺炎(ARDS)的ICU患者也应考虑巨细胞病*(CMV)重新激活或CMV肺炎。
由于诊断方法上的不足，长期以来病*感染的发病率一直被我们低估。现代的诊断方法（如PCR）可以检测到少量的病*核酸，这显著提高了我们对病*感染的识别能力。病*性疾病普遍流行，但是病*检测并不一定意味着病*感染：实际上，病*检测可以对应于无症状携带或不涉及器官损伤的病*复制以及真正的病*感染。在ICU中病*性疾病大致可分为两类：以呼吸道病*为首的社区获得性病*性疾病和以疱疹病*科(HSV)和巨细胞病*(CMV)医院内病*感染。本文不讨论特定人群的病*感染，即艾滋病*相关感染和发生在骨髓或实体器官移植中的病*感染。
分析：
社区获得性病*感染（CAP）：
社区获得性病*感染是导致ICU入院的常见疾病。单纯疱疹病*性脑炎很少见，但由于有治愈方法，所以应及时发现。而呼吸道感染更为常见：上呼吸道感染会引发慢性阻塞性肺疾病加重或心力衰竭失代偿；下呼吸道感染即真正的肺炎。呼吸道病*引起慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中高达40%需要ICU支持，同时与老年人的心肺衰竭有关。
约10%的CAP病例由病*引起，而且一些研究结果发现这一比例高达40%。在这些研究中，流感和鼻病*是最常见的病*，其次是其他呼吸道病*，如副流感、腺病*、呼吸道合胞病*、冠状病*以及人类偏肺病*。这些病*会引起需要机械通气支持的伴随急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的严重肺炎。
院内病*感染：
院内病*感染是由危重患者自身体内潜伏病*的重新激活引起。实际上，在疾病的初始阶段(炎症反应占主导地位)之后，抗炎反应占主导地位，导致“免疫麻痹”、医院感染和病*重新激活。常见病*为疱疹病*科。
22-54%的ICU患者存在喉部HSV重新激活。在最近对名接受机械通气至少5天的非免疫功能低下患者的研究中，名患者(54%)被诊断为喉部HSV再激活，其中56%的患者无症状，而48名患者(44%)与唇部疱疹溃疡或牙龈口炎有关。5-64%的ICU患者的下呼吸道中可以检测到HSV。大多数情况下，从非免疫功能受损的接受机械通气的患者的下呼吸道样本中查到HSV多数为口腔或喉咙部位的HSV对下呼吸道感染，但对一些患者来说也可能会发展成真正的HSV支气管肺炎(肺实质HSV感染)。在例机械通气时间延长的非免疫功能低下患者中，42例(21%)患者存在单纯疱疹病*性支气管炎(HSV)。虽然ICU患者喉部HSV的重新激活较早，但HSV支气管炎却发生较晚，大约在平均接受14天的机械通气后出现。
在ICU患者中，CMV的重新激活也很常见。最近一项针对非免疫功能受损危重患者的大型多中心研究发现，在ICU期间，多达33%的患者出现了不同程度的CMV病*血症，其中20%的CMV病*血症拷贝/毫升。这些数据证实了之前发表的强调CMV在不明原因发热、肺炎或ARDS中的作用]。ICU住院中位数为12天后血液中可检测到CMV，中位数为26天后可检测到最高的病*拷贝数。对于巨细胞病*肺病患者，感染常发生于长时间的机械通气之后，大约平均时间为3周。
呼吸道病*作为院内肺炎病因有限。Daubin等人在一项对名机械通气患者的前瞻性研究中发现，在39名疑似患VAP的患者中，只有2名呼吸道样本(气管吸出物)呼吸道病*(1例肠道病*和1例流感)呈阳性。值得注意的是，在该项研究中，12名患者(31%)样本HSV阳性，1名CMV阳性。另一项研究发现，在名患者的BAL液中检测到了几种呼吸道病*(流感A和B、鼻病*、RSV、腺病*、人类偏肺病*)，21例(11%)呈阳性：1例BAL样本甲型流感阳性，1例RSV阳性，5例鼻病*阳性，4例腺病*阳性，没有人偏肺病*阳性。
最近，棘阿米巴多噬拟态病*被认为是肺炎的一个可能原因，但它作为肺炎真实病例病原体从未被明确证明。由于一些数据存在相互矛盾，目前还不能就棘阿米巴多噬拟态病*在CAP或院内病*性肺炎中的可能作用得出明确的结论。
讨论：
社区获得性病*感染：
虽然脑炎(以单纯疱疹病*性脑炎为首)并不常见，但每位疑似患者都应及时服用阿昔洛韦，直到单纯疱疹病*的脑脊液检测结果出来。
病*性CAP很常见，但如上所述，病*检测并不一定意味着病*感染。病*感染的鉴定多采用PCR方法。然而，PCR阳性样本的可靠性往往会受到质疑。与其他诊断检测一样，PCR存在假阳性结果，这是由于PCR反应与以前检测的扩增产物污染或携带同源基因组DNA造成。假阳性结果也可能源于引物与无关序列的非特异性结合。另一方面，诊断样本中病*检测的相关性也会令人质疑。存在病*分泌物并不意味着病*感染；一些患者可能是无症状携带者或不存在器官损害。因此，病*阳性结果必须结合患者的临床状况来看待。
另一个问题是进行广泛的调查以明确病*感染诊断的相关性，除了流感，目前没有特定的抗病*药物可用。在特定条件情况下，比如季节性流感、流感流行或大流行期间对流感进行快速检测有重大意义。流感可以用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那米韦治疗。奥司他韦是首选药物，尽管疗效可能有限，即使是在症状出现的前48小时内也是如此。只能在确诊为流感或特殊情况时(流行性或大流行性流感)使用这些药物。疫苗可能是对抗季节性流感的最好方法，特别是特定人群(老年人、护理人员、免疫功能低下者)，通过减少重症病例的数量，包括需要ICU入院的病*性肺炎患者数量，来降低死亡率。
院内病*感染：
虽然疱疹病*感染在ICU患者中很常见，但对每个患者进行筛查却没有意义。对于免疫受损或临床上疑似HSV重新激活的非免疫受损患者(唇疱疹或牙龈口炎)以及原因不明的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者出现疑似肺炎时应寻找HSV重新激活或感染的证据。通过细胞培养病*分离，可以诊断喉部单纯疱疹病*重新激活。对于下呼吸道感染，可通过细胞培养或PCR从气管吸液、BAL或微型BAL标本中分离到HSV。最近，实时PCR检测病*载量的研究受到重视，在未来可能成为诊断HVS肺部受累的一种方法。
血液中CMV重新激活，对于非免疫低下的患者，确切的检测时间和频率仍有待确定，而对于免疫低下的患者，每周一次的检测就足够了。可以通过PCR检测血液中的DNA，并通过实时PCR进行定量。对于非免疫低下患者的巨细胞病*肺炎，如果出现不明原因的急性呼吸窘迫综合征或肺炎症状而病原体未确定，则应检测支气管肺泡灌洗液中的巨细胞病*。通过细胞培养或PCR可在BAL液中分离到CMV。
然而，BAL液中分离出病*并不一定意味着病*感染或病*性疾病。例如，单纯疱疹病*出现在下呼吸道可能是局部病*分泌、口腔或喉部的污染所致。对于疑似病*性肺炎，支气管镜下支气管肺泡灌洗(BAL)时采集的标本进行细胞学检查是HSV支气管炎和CMV肺炎诊断的基石。事实上，疱疹病*性肺部感染可以通过组织学检查来证实，即在支气管镜BAL检查中收集标本产生HSV或CMV特异性的细胞病变效应。细胞病变效应取决于疱疹病*科：核包涵体是单纯疱疹病*感染所特有，而胞浆内包涵体是巨细胞病*感染所特有。
整理by唐坤昆医附一院参考：1JenningsLC,AndersonTP,BeynonKA,etal:Incidenceandcharacteristicsofviral