“丙型肝炎诊疗一体化的病*学应答”
周惠娟，谢青
美国总统奥巴马于年1月20日在白宫宣布一项新的精准医学计划，这一计划会使所有人都能获得自己的个体化信息，并向着治愈诸如癌症和糖尿病这些顽症的目标迈进一步，这些信息也将使自己和家人更加健康，该宣布意味着“精准医学”时代正式开启。精准医学是指按照基因型、生物学、表型和社会心理学等特点区分个体患者和其他临床表现相似的患者，根据个体化患者特点选择针对性治疗方案。精准医学的核心就是“个体化”，针对个体化因素作出预防和治疗策略，最终目标是提高疗效、减少不良反应。
丙型肝炎是全球第二大病*性肝炎，全球HCVRNA阳性患者1.3~1.5亿，每年约70万人死于丙型肝炎相关并发症。慢性丙型肝炎可以隐匿发展，导致脂肪肝、肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌，最后危及生命。阻止HCV感染相关肝脏疾病进展的关键是抗HCV治疗以彻底清除病*，降低肝硬化和肝癌的发生率，并给患者带来长久良好的临床结局，提高生存率。从年起聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）联合利巴韦林（RBV）(PR方案)取代普通IFN联合RBV治疗已成为全球标准抗HCV治疗方案，该方案的实施显著提高了持续病*学应答（SVR）率。
近年来欧美国家研发并相继上市了针对HCV不同靶点的多种直接抗病*药物（DAA），具有口服方便、疗程短、药物不良反应少、患者耐受性良好等优点，大大提高了服药依从性，其SVR率也在原来的PR方案基础上有所提高，部分SVR率高达90%~%。未来全口服的DAA治疗方案将可能取代PR方案，成为治疗丙型肝炎的主流趋势。但由于诸多因素，例如知识产权、研发费用、药价昂贵、临床试验验证等，DAA至今尚未在中国上市。因此如何根据我国的实际情况和现有资源，让中国丙型肝炎患者得到及时和精确治疗，以取得最大的临床获益和根治丙型肝炎仍然是我国医学界面临的挑战。精准医学时代下丙型肝炎诊疗一体化病*学应答指导治疗（RGT）策略将为达到这一目标提供良好基础。
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中国HCV感染现状年中国的血清流行病学调查显示大约有0万HCV感染者。年Rao等研究发现中国HCV的基因型以1b型和2a型为主，其中基因1b型占56.8%。HCV常见感染途径为输注血液制品、静脉吸*、不当性行为、不规范诊疗操作等。人感染HCV后自发清除率低，60%～85%转为慢性，且大多患者感染HCV后无临床表现，甚至肝功能生化指标仍正常，病情隐匿，但可以逐步进展为肝纤维化、肝硬化和肝癌。随着中国经济卫生条件的改善、卫生行*部门的重视与宣传、卫生知识的普及以及百姓和医务人员对丙型肝炎认知度的提高、高危人群丙型肝炎抗体筛查率的不断提高，许多慢性丙型肝炎患者被早期诊断，及时治疗，获得治愈。然而目前我国已被诊断的丙型肝炎患者接受PR方案的治疗率仍然较低，约为30%~50%，尚有部分患者因不规范操作导致治疗失败，最终疾病进展。因此，对具有高危暴露因素的人群应积极筛查HCV抗体，及早发现丙型肝炎，积极接受规范治疗，合理处理PR方案治疗中出现的不良反应，PR方案治疗中应严格遵循RGT策略，以提高疗效。
HCV持续复制对临床结局的影响HCV是嗜肝RNA病*，复制中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，又因机体免疫压力，导致HCV不断发生变异；HCV也存在于外周血单核细胞和肝外组织，可令肝细胞反复感染；低滴度病*，免疫原性弱，容易产生免疫耐受等，从而导致HCV感染慢性化。未经治疗的丙型肝炎引起的疾病负担未来20年会逐渐加重，出现肝纤维化、肝硬化甚至肝硬化失代偿、肝细胞癌，危及生命。
来自台湾Lee等团队的前瞻性队列研究收集HCV抗体阳性的丙型肝炎患者，了解其HCVRNA、ALT水平及HCV基因分型对肝细胞癌发生风险的预测。结果发现血清HCVRNA感染状态与肝脏疾病、肝硬化和肝细胞癌发生风险相关，血清HCV抗体与HCVRNA均阳性患者的全因病死率也明显升高。感染HCV基因1型患者的肝细胞癌发生风险明显高于非1型的患者，HCVRNA阳性患者发生肝细胞癌的风险高于HCV抗体阴性的患者。因此早发现、早诊断、早治疗，控制HCV复制对改善其预后极为重要。
推荐PR方案的RGT策略PR标准治疗方案可应用于所有HCV基因型感染同时无治疗禁忌证的患者。由于我国HCV感染者宿主白细胞介素（IL）28B基因型以rsCC为主（84.1%），而该等位基因对PR方案治疗应答极为有利。具有IL-28BCC型的中国丙型肝炎患者较欧美国家更有利于接受PR方案治疗，且获得80%以上的高SVR率。我国于年开展的一项关于丙型肝炎十一五重大专项的研究发现，基因lb型或基线高病*载量（HCVRNA≥4×IU/ml）初治慢性丙型肝炎患者例,给予PEG-IFNα-2aμg/周联合RBV~mg/d抗病*治疗，其中治疗12周HCVRNA＜15IU/ml者给予48周疗程，随访24周，完全早期病*学应答（