I导读：
宋兴教授分析了现今中医诊治病*性心肌炎在病因、病机、治法方面存在的重大疑点，明确指出：在病因方面，六淫邪*皆可为患，不能把病因局限在温热邪*类；在病机方面，不能简单地把“心率失常”归结为“心气心阴两伤”，“气机郁闭、邪*内陷”才是病机核心所在；在治疗方面，不能简单地以“抗病*”和“改善心肌营养”代替“辨证论治”，开郁逐邪才是决定病情进退的关键措施
在众多因素引起的心肌炎性病变中，以病*性心肌炎和风湿性心肌炎较多见。早在年高等医药院教材即已指出：“近年来，风湿热或白喉等所致心肌炎逐渐减少，原因不明即所谓特发性心肌炎其病因现在多认为是病*感染所致。有学者指出“由于抗生素的广泛运用，风湿性心肌炎呈明显减少趋势，病*性心肌炎的发病率却不断上升”。对本病的治疗，迄今为止，尚无特效疗法和药物问世，然而运用中医药治疗此病，只要辨证准确.用药恰当，却能收到较好的效果，由于学术界中药西用之风日盛，运用中医药疗法治病，却不思辨证论治，试图从树皮草根中苦求抗病*和心肌营养药物，几成该领域中医药学术研究之主流，辨证论治的优势和特色未能受到应有的重视，实令人深感遗憾。笔者拟就病*性心肌炎之中医治疗问题陈述管见如下，供同道临床和研究之参考
病因探讨：外因多样性，内因是依据
受西医病*说影响，现今中医多将本病主要纳入温病范围加以讨论，有学者将本病病因主要归结为“感温热邪*”。这一论点的提出，主要以清初著名温病学家叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之说为依据，现代科研所证实的中医之温热病多为病*所致，则似乎又为这一论点的提出，提供了现代科学依据。但是，如果用中、西医学理对本病进行深入分析，则不难看出，前述论点与中医和西医学的认识都难以尽相契合。
中医学并无病*性心肌炎之名，根据其临床表现，本病与明、清以前古籍所论之“胸痹”、“心痹心悸”等病颇为相符。在明、清以后的温病学文献中，虽亦有论及，但究其成因，学者们仍多持正虚邪加之论。认为素体不健，复感六淫，是本病的发病要素。若单就外因而言，古人多承《素问·痹论》之论“风寒湿三气杂至，合而为痹”，又云：“脉痹不已，复感于邪.内舍于心”。《素问》之言已明示：心痹之成，因脉痹而复感于邪，而脉痹之成，究其外因而论多由风寒湿三气杂至，非止温邪而已！结合现今临床所见，部分患者初起即具备热、渴、脉浮数等典型的温热病特点，则适用于明清温病学家所论“温热邪*”之论。
叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论虽也包括心肌炎在内，但“逆传心包”所指，主要还是邪热干犯神明的病理改变，其症以神昏，舌蹇，灼热肢厥为主要临床表现。“逆传心包”，并非心肌炎特异性诊断依据，故不能执叶氏此说作为论定本病病因仅温热邪*所致的依据。现代医学早已得出结论，在心肌炎出现前1-4周常有上呼吸道或消化道感染史；高等医药院校教材亦早就指出：能导致本病的病*并非一种，它包括柯萨病*、埃可病*和流感病*等，各类病*又可衍生若干亚种或变种；不同种类的病*具有不同的微生物学特性，其致病机理和造成的病理损伤也不完全相同。由此可见，中西医学对本病在发病方面的认识是基本一致的，均强调外感及外感病因的多样性，其差异仅在于西医强调病因的特异性，中医则重视机体自身在不同状态下，受外邪影响而产生的综合反应。
病*性心肌炎为何会以心肌为损害对象？病*的嗜组织选择是否是病*性心肌炎的核心发病要素？现代医学尚未能彻底揭示，从导致本病病*的多样性看，未来研究结果的结论也可能是多样性的。从中医学的角度看，本病的嗜心选择及病情的复杂多变，既与六淫邪气的性质相关，更受患病机体体质状态的深刻影响：或先天禀赋薄弱，心之气血阴阳本虚；或后天失养，饮食劳逸失度，导致心之气血阴阳不足；或痰凝血瘀，心气抑遏，心阳闭阻等，均为外邪伤犯及病情发展演变提供了良好的内环境条件，内因仍然是此病发生和变化的根据。
病机分析：病机复杂，非止温邪上犯，气阴两伤
受现代医学之病理学影响.现今多数中医对本病病机的认识，主要集中在温热邪*上犯.既乱心神，又伤心气、心阴两点。然而，证诸临床，则此病病机并不如此简单。
六淫邪*皆可由鼻咽或卫表而入，感邪轻者.邪气外束，先伤于气，后伤于血，由表及里，从肌腠到筋脉，渐及六腑，终归五脏，心系受损亦在其中。及于心者，常致心悸、胸闷、心前区痛、脉促或结代等症，其中部分患者即为“病*性心肌炎”。此时邪气虽已入里.但往往表证未罢，表里两兼又有心阴素亏，心气素弱而又重感于六淫邪*而发病者。
其感于寒者，寒凝气滞，心阳困闭，多见胸痛心悸，冷汗淋漓，四肢不温，面色青灰，脉细迟沉微或结代等心阳衰微证。
其感于湿者，浊阴阻滞，心气抑遏，多见胸闷胸痛，心悸怔忡，脉沉细或沉弦等心气郁遏证。
其湿热合邪者，湿遏热蒸，既心气抑遏，又心阴耗伤，多见发热汗出，胸闷胸痛，烦躁不宁，便秘尿涩，脉弦滑数或隐伏不见等症。
其寒湿交困者，寒邪伤阳，湿遏气滞。多见心悸怔忡，恶寒身重，胸闷胸痛，咳喘气紧，纳呆便溏，脉沉涩结代等症。
无论是病邪由表及里，渐进而成，还是正虚邪盛，病起于骤，如不能及时得到有效治疗，病情迁延时日愈久，则邪*侵犯心脉愈深，伤耗心之气血阴阳愈甚。心气虚衰，帅血贯脉周流于身之力减，则气短乏力，心悸汗出，动则尤甚；日久渐致心阳受损，血运不畅，心脉瘀阻，心脏扩大，则面色晦滞，口唇青紫，甲绀脉细涩或结代。心阴虚衰，阴不制阳而虚火妄动，上扰心胸，则心神不安，烦躁失眠。
“心动则五脏六腑皆摇”，故心病尚可累及脾肾，以心脾气虚、心肾阳虚、心肾不交三类证候最为常见。心脾气虚者，则脾失健运而见倦怠乏力，纳差厌食，脘痞便溏等症。心肾阳虚者，则温煦气化不力，湿浊内停，甚至水邪泛溢，而见心悸气促，腰膝无力，肢冷腹泻，浮肿，小便清频等症。阳虚尚可导致血瘀进一步加重。心肾不交者，则心阳不能下温于肾，肾阴不能上济于心，而见腰酸腿软心悸气促.耳鸣健忘，夜热盗汗，烦躁失眠等症。
总之，本病病位在心，由心而涉及肺脾肾多个系统。早期病机的核心环节在邪*阻滞，心气抑遏；恢复期病机中心环节在心气心阴两伤，邪*滞留；慢性期病机中心环节在心阴心阳虚损，兼余邪阻络；日久则进一步转化为气血阴阳严重失调而兼痰瘀互结闭阻心脉。故心之气血阴阳虚损与肺脾肾功能失调为病之本，六淫邪*、痰浊、瘀血阻滞，气血营运不畅为病之标
治法讨论：治疗当以辨证为据.不可概用清热解*，益气养阴
对于本病的治疗，现今中医多主张按照其发展的阶段性特点，效法西医分期论治。“分期论治”是在把握疾病总体发展趋势的前提下，对病变发展转归全局性认识的较高层次的纲领，有助于未治之先把握全局预测疾病不同阶段的发展趋势，确有一定的实用价值。但如何分期？分为几期？分期之下是否还需要其它辨证方法来加以辅助？现今却并未形成共识。
有学者按病程将本病分为急性期、恢复期慢性期、后遗症期四期。但此种分期虽可大体掌握病情发展，并根据不同分期进行治疗。但此种方法仍有较大的局限性。因为本病临床表现复杂，其临床表现有显著隐微的不同，患者更有体质强弱之殊。病情显著者易察，隐微者难识，若病情隐匿，患者不察，可数月不就医，就医时病情早已进入慢性阶段，若按前述分期论治，则难以收到满意效果。
再以体质与感邪轻重而论，体实而又感邪轻者，邪*可较长时期地停留在某一阶段，使病情相对稳定于某状态有似于伤寒的“久在一经不移”；体虚而又感邪重者邪*可在短时间内长驱直入，使病情发生急剧变化，有似于伤寒的“直中三阴”。由此可见.等时并不等量，更不等质。若单以病程为标准分期，无疑是以偏概全。分期论治本质上是以西医辨病为基础以现代医学诊断为标准的。因此，分期必须以疾病自然发展过程中不同阶段的临床表现特点和现代医学检测指标为依据。四期分类法正是在这种思维方式的基础上提出来的。急性期起病急骤，发热、恶寒、心悸、心电图异常等临床表现明显而多变，病程多在6个月以内。恢复期的临床症状和心电图逐渐好转，心功能逐渐恢复正常但尚未痊愈，病程多在6个月以上。慢性期多因治不及时或治疗不当，或调养失宜，以至反复发作，病情迁延，临床症状、心电图和影象检查反复异常，病程多在一年以上。后遗症期，是指患病日久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常。各期症候既各有其特殊性，又往往参杂互见。
从分期论治的宏观提示看，针对急性期基本病情为邪*阻滞，心气抑遏，治疗当以祛邪为急务，邪去则正自安；针对恢复期基本病情为阴阳两伤，邪*滞留，治疗重点在于燮理阴阳，祛除余*，扶正祛邪，两法并施；
针对慢性期基本病情为气血阴阳失调兼余邪阻络，治疗重点在于调补气血阴阳，扶正为主，此际，不少患者虽仍余邪未尽，毕竞已成强弩之末，稍佐祛邪通络即可。
针对后遗症期基本病情正气未充又兼痰瘀阻络，治疗重点在于以调补气血阴阳为主，佐以化痰通络.正复则邪机自化，瘀去则生机勃发。
然而，祛邪当用何法，是解表还是攻里？解表用辛温还是辛凉？攻里用温通还是寒下？扶正当用何法，是益气还是补血？是滋阴还是壮阳？分期论治提出的笼统治疗大法并不能具体认识到以病性为依据遣方用药的程度，因而也就无法贯彻中医因证制宜的基本原则，所以，分期之下，仍需辨证。辨证论治是中医临证工作的灵*，是针对疾病过程中现实生命水平和机体状态所决定的症候性质处方用药的具体纲领。由于病因不同和人体气血阴阳盛衰变化，决定了在疾病的各个病期均有若干不同证型，进而也决定了不同证型病机各别.病性亦异，治法迥殊。只有辨证论治才能充分满足这样层出不穷的变化要求，真正做到具体问题，具体分析具体解决。取分期论治.弃辨证论治，这是当前中医治疗本病存在的最为严重的问题。正是由于忽视了辨证论治这一科学思维原则的宝贵价值，所以，效法西医分期论治必然在治疗上走进中药西用的误区。
在具体治疗上，分期论治多主张在急性期以温热邪*犯肺立说，施以全方位清热解*，亦即抗病*治疗，用药以银花、连翘、大青叶、板蓝根、贯众、蚤休等为主；恢复期、慢性期则以气阴两伤立说，施以全方位益气养阴，亦即心肌营养治疗，用方以生脉散最为流行；后遗症期则以气阴两伤而兼心脉瘀阻立说，概施以益气养阴，活血化瘀治疗。
急性期的清热解*治疗，遇单纯热*内盛者.自然药证相符.若遇风寒或寒湿或湿热所致者，则不仅无功，反而有害。风寒束表或寒湿抑遏者，再用寒凉，无异于雪上加霜，更伤其已损之阳，更增其已闭之滞：即使是湿热壅遏，单用寒凉，也只能解其无形气热，不能去其有形秽浊，而且，在解无形气热的同时，脏腑阳气也不可避免地受到一定损伤，阳伤则秽湿浊邪冰伏，反助其胶固之势。且有形之邪不去，无形之气的暂时消除是无济于事的，郁积日久，必故态复萌，邪热再起在中医临床上，若取流行时髦之形，而弃优秀传统之实，举一法而废众法，单一针对病因的“抗病*疗法”，是脱离中医临床实践的，因而不可能取得较好临床效果。
应当看到，在疾病的发生发展过程中般情况下，机体始终起着主导作用，没有表卫阳气的虚损，就没有六淫邪气的外犯：没有脏腑功能的衰减，就没有痰浊瘀血的内生：没有气血阴阳的盛衰变化，就没有病机的进退发展。临床所见不少病*性心肌炎病例，初起在临床表现、病机、病性等方面与普通外感病并无重大区别此际，决定病情进退的关键措施是开郁逐邪.只要及时辨证用药，达邪外出就能使人与自然息息相通的微妙关系迅速得到恢复，表和则里自安，五脏元真通畅，邪机无由内向，何致层层深入，发为心功能紊乱甚至心实质受损的脏病。即如急性期，若不审病机而滥用寒凉，若非温热病邪而致者，则可加重其病情，因为寒凉药物既使邪机闭郁，又令阳气耗伤，邪机郁闭则秽*无由外达而内攻流窜，真阳耗伤则里气先虚，又为邪*内陷创造了良好条件。据笔者所见，本病一经形成，已是表证入里或表里同病，人体内气血阴阳平衡均已受到严重破坏，故治疗难度相对较大，而表证误治更是加大本病治疗难度的重要问题。
至于在本病其他各期，不加辨证而滥用生脉散也是本病治疗中存在的一种值得重视的问题。病*性心肌炎在急性期之后的病理演变.绝不只是气阴两虚一个证型，阳虚湿滞，阴虚邪恋，痰瘀互结等证亦屡见不鲜。生脉散结构简单.作用明确，是优秀的益气养阴代表方，而不是万应灵丹，只有施之气阴两虚才最为恰当。即使单纯气虚、单纯阴虚之证，用之也不免顾此失彼，难收全功。用于阳虚之证则无异隔靴搔痒。施之寒、湿、痰、瘀困阻之证，则无异闭门留寇，反生败乱。把活血化瘀定格在后遗症期呆板运用，更是有违前贤“有是病，即有是药，病千变，药亦千变”的中医临床用药原则。若遇初起即见心脉瘀滞，非化瘀不能畅通心气，救危急于旦夕者，岂有坐以待毙，直至后遗症期才投化瘀药物之理？若后遗症期仍兼湿浊而不见瘀血之证者，强行化瘀，岂不既伤气破血，又引邪深入而自求败乱？只有通过精确辨证，相其气血阴阳虚实盛衰而调之，才是提高痊愈质量的不二妙法。
作者简介
宋兴，男，年生，陈潮祖教授学术继承人，成都中医药大学教授，各家学说博士生导师，四川省中医学术技术带头人，多次赴外讲学、从事中医学术交流和教学、临床工作，均载誉而归，临床上长期深入研究伤寒、温补等不同学派历代著名医家的学术见解和诊疗心法，擅长治疗各种疑难杂症。
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