作者简介
刘黎明，医院肝病科主任，副主任医师，副教授。中医院中医药工作委员会青年委员，中华中医药学会感染病分会第六届委员会委员；中国中西医结合委会传染病专业委员会青年委员；湖北省肝胆学会青年委员会副主任委员，武汉市中医药学会肝病专业委员会委员。湖北省卫生青年拔尖人才，武汉市中青年医学骨干人才
武汉位于华中内陆地区，地形如盆故集热容易散热难，江河湖泊众多，故常年气候潮湿，且本次发病在己亥与庚子交接之际，气候应寒反热，故本次发病以“湿”邪为主。从临床特点来看，大多数COVID-19患者均有乏力、肢体酸痛、脘腹胀满、纳呆便溏等临床表现，舌苔多为厚腻舌，均符合湿温病表现。湿为阴邪，易阻遏阳气，阳气升发不利故出现肢体酸痛、乏力的临床表现；同时湿邪易困脾碍胃，脾失健运，胃失受纳，故可出现脘腹胀满、纳呆便溏等临床表现。故以达原饮及三仁汤，后进展期及危重期恢复期均随证施治，疗效较佳。1典型病案
蒋某，男，81岁。初诊日期：年2月1日。患者以咳嗽5d入院。患者长期居住于湖北武汉地区，5d前无明显诱因出现咳嗽，伴鼻塞、头晕、乏力、纳差、恶心、胸闷、脘腹胀满等症。1月26日行肺部CT检查示双肺多发感染，给予盐酸莫西沙星片、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗后病情无好转，门诊以肺部感染收治入院。刻诊：精神、食欲较差，双肺可闻及湿性啰音；舌苔白腻，脉弦细而濡。既往有高血压、冠心病（冠状动脉支架）病史，目前口服替米沙坦、美托洛尔、阿司匹林肠溶片、苯磺酸左旋氨氯地平片等药物。无吸烟、饮酒史。本次发病无华南海鲜市场接触史。实验室检查（2月1日）：血常规示嗜碱性粒细胞绝对值0.04×/L，嗜酸性粒细胞比率0.10%，淋巴细胞比率10.70%，淋巴细胞绝对值0.71×/L，中性细胞比率79.90%，血小板容积0.29%；血气分析示酸碱度7.47，氧分压69.OmmHg，二氧化碳分压28.4mmHg，氧饱和度为69%。肝肾功能示谷草转氨酶45.3U/L。电解质示磷0.7mol/L，铁7.10μmol/L。心肌酶谱及心梗三项示乳酸脱氢酶U/L，羟丁酸脱氢酶.6U/L、肌红蛋白88μg/L，血清淀粉样蛋白.87mg/L。C反应蛋白51.56mg/L；降钙素原0.04μg/L；纤维蛋白降解产物5.67mg/L；D二聚体2.07mg/L；N端脑钠钛前体.00ng/L。检查呼吸道感染病原体提示肺炎支原体、衣原体、甲型流感病*、乙型流感病*、副流感病*、腺病*、呼吸道合胞病*、EB病*、柯萨奇病*均为阴性。新型冠状病*核酸检测阳性（+）。肺部CT示两肺外带大片状感染性病变，疑似病*性肺炎，建议结合临床相关检查。入院后西医予以抗病*药物（洛匹那韦利托那韦片、阿比朵尔）、抗感染药物（盐酸莫西沙星注射液、注射用美罗培南）、激素（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）、护胃（泮托拉唑钠肠溶微丸胶囊）、氧疗等治疗。辨证：湿热阻滞，邪阻膜原；治法：清热利湿，透达膜原；方以达原饮和三仁汤加减。处方：槟榔10g，草果9g，厚朴12g，*芩15g，甘草6g，知母10g，芍药10g，杏仁15g，半夏15g，滑石20g，生薏苡仁20g，白通草9g，白蔻仁9g，竹叶9g，连翘9g。3剂。每日1剂，水煎，早晚分服。
2月3日：胸闷、喘气加重，伴咳嗽、*痰；舌红、苔腻微*。上方加麻*10g、桔梗10g、枇杷叶12g。2月6日：上午出现发热，体温最高37.7℃，伴胸闷、喘促、呼吸困难，伴口干、口苦、食欲差；舌质红绛、苔*厚腻。复查：血常规示淋巴细胞数0.33×/L，中性细胞数3.64×/L，淋巴细胞比率7.80%，中性细胞比率86.30%；肝功十项示白蛋白28.8qg/L，总胆红素33.1μmol/L，直接胆红素13.1μmol/L；电解质示钠.4mol/L，钾3.49mol/L；血气分析提示氧饱和度99%，酸碱度7.54，氧分压.OmmHg，二氧化碳分压34.3mmHg，实际碳酸氢根29.2mol/L；碱剩余6.7mol/L；血清淀粉样蛋白32.94mg/L；C反应蛋白10.88mg/L；白细胞介素6为2.30ng/L；铁蛋白.40μg/L。在上述治疗措施基础上，给予物降温、吸痰、吸氧等。中药：上方加葶苈子20g、大枣15g、石膏20g、地龙10g、紫菀10g。3剂。2月7日：体温恢复正常。2月9日：喘促、呼吸困难较前缓解，胸闷咳痰减轻。诉口干，心烦、眠差；舌红、苔薄。复查：血常规示嗜酸性粒细胞0.28×/L，淋巴细胞数0.59×/L，中性细胞比率76.30%；肝功十项提示白蛋白30g/L，总胆红素29.9μmol/L，直接胆红素10.5μmol/L；心肌酶谱示羟丁酸脱氢酶U/L；血清淀粉样蛋白28.1mg/L；C反应蛋白＜1mg/L；铁蛋白＞mg/L。中药调方如下：竹叶15g，石膏20g，麦冬15g，太子参15g，西洋参15g，藿香15g，砂仁6g，生薏苡仁15g，石斛10g，山药20g。2月13日：胸闷、咳喘、咳痰症状好转，纳食渐复，口干、心烦、眠差等症均较前好转。2月12日、2月13日两次复测新型冠状病*核酸均为（-）。实验室检查示血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、C反应蛋白、红细胞沉降率、白介素-6、D-2聚体均恢复正常。肺部CT示右肺感染性病变（见图1）。考虑病*性肺炎，较前（2月9日）右肺病变基本吸收，左肺仍有部分未吸收的感染性病变，建议治疗后复查。2月14日：办理出院，嘱续服上方5剂以巩固疗效。图1治疗前后肺部CT对照
注：图a（2月2日）肺部CT示两肺外带大片状感染性病变，疑似病*性肺炎，建议结合临床相关检查；图b（2月5日）示两肺散在斑片状感染性病变，考虑病*性肺炎，较前片（2月2日）病变部分吸收、好转，建议治疗后复查；图c（2月9日）两肺斑片状感染性病变，考虑病*性肺炎，较前片（2月5日）病变小部分吸收、好转，建议治疗后复查；图d（2月13日）：右肺感染性病变，考虑病*性肺炎，较前（2月9日）右肺病变基本吸收，左肺仍有部分未吸收的感染性病变，建议治疗后复查。
2临证体悟
2.1本案特点及选方依据
本案病例为老年男性患者，入院之初其症状符合湿温病的诊断，为湿温初起、邪状膜原证，故予以达原饮以清热利湿、透达膜原。此期患者舌苔白腻、脉弦细而濡提示患者此时湿重于热，故合用三仁汤以加强利湿之功。随之出现胸闷、喘气加重，伴咳嗽、咳*痰、舌红、苔腻微*，患者此时处于疾病进展期，此期病机由湿重于热转为热重于湿，故在上方基础上加麻*宣肺平喘，桔梗、枇杷叶清肺化痰。随后患者出现发热症状，其伴随症状如胸闷、喘促、呼吸困难等提示疾病处于危重期，病机转为痰热闭肺、气不得宣，故方药加葶苈子、大枣、生石膏、地龙、紫菀，取葶苈大枣汤泻肺逐饮、化痰止咳之意，地龙清热平喘，紫菀止咳化痰，同时加用生石膏增强清热之功。患者服用上述中药后，次日体温恢复正常，喘促、呼吸困难较前缓解，伴口干、心烦、眠差、舌红苔薄等症。此期正胜邪退，热病之后，余热未清，气阴两伤，病情处于恢复期。方药调为竹叶石膏汤加减，以清热生津、益气和胃。2.2诊治心得及注意事项新型冠状病*肺炎发病之初，其病位在膜原，正如《瘟疫论》所云：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。”本病中、重症之表现分型与传变特点有类湿温；传变转归，又似风温。以发病而言，外感初起，直入膜原，伏而不发，暗耗气阴。疾病进展期，可见胸闷、咳喘加重，纳呆、乏力、腹胀、腹泻、口干、口苦，以及舌苔*厚腻或白厚腻、舌质绛或见绛紫等症。肺为储痰之器，湿邪壅肺则易出现喘促、咳痰。脾为生痰之源，若以湿盛为主，则可出现纳呆、乏力、腹胀、腹泻、舌苔白厚腻。若热蕴明显，则可出现口苦、口干，苔*厚腻。本病发病之初，病位在手太阴肺经，若湿热之邪逆陷少阴心经，则可出现胸闷、心慌等症。进展期病机主要为湿阻、热盛、津伤，兼有气虚，此期需注意热入营血的征兆。邪入营血时即为病势急转直下，进入重症期，可出现发热、胸闷、喘促、呼吸困难、食欲差、舌苔*厚腻或白腻如粉、舌质干燥绛紫、口渴欲饮、夜寐失眠等症。部分高龄患者反见斑剥苔或无苔。此为邪入营血、痰瘀闭肺，故见喘促、呼吸困难；心络痹阻，则表现为胸闷、夜寐失眠；热邪不散、气阴重伤，则见舌质干燥、口渴欲饮；胃阴将竭，则食欲差。同时热入营血，可见舌质绛紫或心肌酶谱显著异常等。本病恢复期，患者常表现为热退神清，身软乏力好转，胸闷咳喘咳痰减轻或消失，纳食渐复，大便正常；舌苔从厚转淡变薄，或从无到有。血氧饱和度、心肌酶谱等指标正常。此为湿祛热退、气阴渐复之兆，治当健脾化湿、滋养胃阴、兼清余热。参考文献：略全文已被《上海中医药杂志》录用，将刊载于年“新冠肺炎专栏”中，已于中国知网网络首发。RECOMMEND新冠肺炎学术专题国内学者集体呼吁：理性科学开展新冠肺炎中药临床研究重磅首发！新型冠状病*肺炎若干热点问题的中西医结合建议首发！新型冠状病*肺炎患者功能恢复的中西医结合康复训练指导建议论《内经》“肺风”对新型冠状病*肺炎治疗的启示
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