72岁男性，表现为认知功能衰退和单侧肌肉抽搐。发病前三个月，患者突发右侧肢体和面部剧烈的肌肉抽搐，导致步态不稳，平衡失调。大约1周后，病情急性进展，出现意识模糊和记忆丧失。在接下来的数周内，表现为意识模糊、记忆障碍、失眠和偏执性妄想，症状呈波动性。肌肉抽搐和步态不稳间断发作，发作间期恢复到基线状态，但是，发作频率增加，每日数次。检验结果示轻度低钠血症，最终被送往精神科治疗急性精神病。
患者重要的既往史是高血压病，糖尿病，血糖控制良好，22年前患心肌梗死。是一名退休的机械工程师，症状发作前身体状况良好。
神经系统查体：患者神志清晰，人物定向准确。他记住了3个项目，但5分钟后不能想起。无法完成连续减7测试。没有语言障碍，轻松完成三步指令动作。颅神经、运动和感觉检查结果正常。宽基底步态，明显向右侧和后方倾倒，步态检查过程中没有看到任何的肌肉抽搐，可以观察到右侧面部和右上肢偶发的肌阵挛，这与意识丧失和右臂的肌张力障碍有关。
患者入住普通神经科病房，并进行脑MRI检查（图）。
图MRI脑
FLAIR序列显示双侧海马和杏仁核（A）和左尾状核和壳核（B）高信号。
Questionsforconsideration:
1.Basedonthehistoryandphysicalexamination,whatisthedifferentialdiagnosis?HowdoestheMRInarrowthedifferential?
2.Whatfurtherworkupwouldyouorderatthistime?
思考问题：
1.根据病史和体格检查，鉴别诊断是什么？MRI结果如何缩小鉴别诊断的范围？
2.此时，你会安排哪些进一步的检查？
SECTION2第二部分患者表现为程度波动性的亚急性脑病，在认知症状进展之前，表现肌阵挛和步态异常。虽然右侧肌阵挛可定位于皮层或皮层下，但是，可以结合其他发现来缩小病变范围。向后倾倒是一种锥体外系体征，通常由于姿势反射丧失所致，见于基底神经节病变;非对称的向右侧倾倒定位于左侧基底神经节。患者还在定向力、记忆和注意力方面存在认知缺陷，这表明可能进一步累及到皮层或皮层下。鉴别诊断应该考虑表现为这一系列异常的亚急性脑病。
对于快速认知衰退、肌阵挛和步态不稳的患者，要重点